浅谈「类风湿性关节炎」的大关节手术

　　一般来说，类风湿性关节炎的治疗主力仍是药物，有些则需辅以复健治疗。但如果患者的关节已经破坏到某种程度，就必须接受手术治疗。如果疾患位置在手部，可以藉由整形手术进行与指掌关节功能位置的重建，或者利用关节融合术，将关节固定在一个功能较好的固定角度，帮助病人使力。但如果发生在肘关节、肩关节、髋关节和膝关节等大关节上，严重时则需要由骨科医师来进行关节置换手术。

　　手术的主要的目的是为了缓解疼痛和功能重建。如果病人的疼痛是由於滑膜增生造成，滑膜清除术可以将慢性发炎的滑膜清除，以减少发炎与疼痛。但即使是手术以後，滑膜仍有可能再生，仍需持续使用药物。另一种疼痛是由关节破坏造成力学问题所造成，一般止痛药对这类疼痛往往疗效不佳。例如关节面消失造成两个骨头间对磨疼痛，若将关节固定在一个固定的角度，减少相对运动或者植入人工关节，就会对疼痛控制有帮助，虽不一定可以完全不吃止痛药，但至少可以减少止痛药的用量。

手术前要考虑什麽？

　　首先要了解自己对於手术的期望是什麽。是为了缓解疼痛，还是功能的再造？在手术前好好了解，术後才不会因为预期的落差而失望。此外，特定的术式（如：髋关节与膝关节置换术），病人也要考虑自己术後的复健意愿与决心。当然，类风湿病人手术的难度较高，要考虑骨质疏松、伤口癒合、术後用药、麻醉插管颈椎稳定度……等等风险。这些风险都有一定的评估方法，如果手术後可以减少止痛药的用量或是提高生活品质，则接受手术是值得的。所以如果有手术上的考量，请与您的风湿科医师讨论，如果在住院中有用药调整或其他内科等问题，也不妨请你的主刀医师照会风湿科医师。

　　常见的类风湿性关节炎骨科手术，包括关节镜滑膜切除术和各项人工关节置换，相关说明如下──

１．关节镜滑膜切除术

　　风湿性关节炎经常会导致滑膜增生，滑膜增生的症状包括：关节疼痛、肿胀以及活动角度受限等。若服药六周以上没有改善，就要考虑切除滑膜，以减轻关节的发炎与疼痛。早期切除滑膜，可以避免日後关节严重变形，影响生活品质与增加手术的困难度。传统的滑膜切除术需要打开关节囊，以切除增生的滑膜，伤口较大，恢复所需的时间也比较多。关节镜滑膜切除术则是局部麻醉後，以探针状的关节镜穿刺关节囊，可以同时检查滑膜增生的情形，并切除增生的滑膜。关节镜滑膜切除术除了减轻疼痛、改善关节功能的效果良好以外，因为不需要打开整个关节，所以伤口较小，复原较快。目前以膝关节、肘关节关节镜之效果较佳，属於微创手术的一种。

２．人工膝髋关节置换

　　当关节完全被破坏，以滑膜切除术无法改善疼痛时，可以考虑人工关节置换。人工膝关节与人工髋关节是最常见的两种人工关节，目前的设计与手术方法已经发展得非常成熟，只需住院7天，并使用拐杖1～2个月，即可正常行走。大多数病患置换人工关节後，疼痛都有明显改善且功能恢复良好。然而，跟退化性关节炎比起来，类风湿性关节炎比较容易发生变形，增加人工关节置换手术的难度。加上体质与服用药物的关系，手术伤口比较容易感染。因此除了选择口碑良好的医院与医师之外，术後照护也必须特别注意，并配合医师与护理人员的指导，以达到最佳的功能恢复。

　　人工关节的寿命约15～20年，再次置换手术需要先拔除旧的人工关节，若患者有骨质疏松症或关节变形的情况，除了会增加手术困难度，术後的恢复也可能没有第一次换人工关节来得好。因此，适当使用人工关节，减少磨损，延缓再次置换的时间，可以增进病患十年後的生活品质，也可考虑选用陶瓷衬垫与超耐磨塑胶衬垫，以增长人工关节的使用寿命。

＊图一：微创人工髋关节手术後的伤口
＊图二：人工髋关节的X光片

＊图三：微创人工膝关节术手术後的伤口
＊图四：人工膝关节的X光片

３．人工肘关节置换

　　肘关节是类风湿性关节炎最常侵犯的关节之一，当肘关节严重受损，导致疼痛与关节功能丧失时，就需要进行人工肘关节置换手术。目前人工肘关节已经有很好的设计，然而，由於肘关节置换的困难度较膝关节或髋关节来得高，因此必须找专精肘关节手术之医师来执行，同时也要了解人工肘关节的满意度可能略低於膝关节与髋关节。术前若能跟执刀医师讨论您日常生活的习惯与经常从事的手部活动，医师就能根据您的需要选择适合您的人工肘关节设计以及手术方式，以达到您的期望。如同人工膝关节与人工髋关节，人工肘关节术後同样需要依医师与护理人员的指导小心照料，并且珍惜使用，以延长人工肘关节的寿命。

＊图一：人工肘关节的X光片
＊图二：人工肘关节弯曲的情形
＊图三：人工肘关节伸直的情形

 ４．腕关节固定术

　　腕关节是由八块小骨头组成，由於它所负责的动作角度较为复杂，目前没有效果良好的人工关节，因此当腕关节严重受损或变形时，通常会进行腕关节固定术，将软骨与滑膜全部切除，并将所有小骨头固定在一起。手术後疼痛就消除了，但腕关节会固定在同一个角度不能动，因此选择适当的固定角度是很重要的。通常会固定在手掌稍为往上翘的位置，也就是最佳功能角度。但是当两手都需要固定的时候，一只手要稍微往上翘以做拿笔写字等动作，而另一只手要稍微往下垂，以做身体清洁的工作。

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