解决不定时的炸弹──谈预防心肌梗塞

　　最近接二连三的新闻事件报导，从民歌手、主播弟弟、校车司机、警官的心因性猝死，唤起一般民众对心血管疾病的注意。这些心血管事件或许只会形成一阵新闻热潮，等热度退了，民众又会淡忘此事，以为心血管疾病不会找上自己。但每个报导都是当事人用生命所换来的提醒，每个家庭都承受着失去至亲的苦痛，难道不值得大家趁这个机会，好好了解自己的健康状况、心血管的风险，进而有机会预防疾病的发生，或是早期发现早期治疗，以避免意外的发生？

　　心脏病是一个泛称，其涵盖的范围相当广泛，简单的将心脏比喻成一栋房子，有可能是水管堵塞（冠状动脉疾病），门窗关不紧或打不开（瓣膜性心脏病），电路出问题（心律不整），或是墙壁有问题（心脏肌肉病变），当然还有一些心脏的病变无法用房子来比喻，譬如心包膜疾病。就让我们先来认识「冠状动脉疾病」。

　　冠状动脉疾病是指供应心脏肌肉的血管（又称为冠状动脉）发生病变，而造成动脉的狭窄或阻塞。这个病变的过程我们称之为「动脉栓塞」或旧称为「动脉硬化」，形成的原因主要是血流中的血脂肪（主要是低密度胆固醇）堆积在血管壁内，引起血液中单核球进入血管壁内吞噬这些脂质，但结果是这些血球也阵亡在血管壁内。当血管壁累积这些脂质而变厚时，血管会先向外扩大以利维持血管内的畅通。但後来向外扩张到达极限，累积的脂质所形成的动脉斑块就会向内压迫，造成血管的狭窄。因为血管的内径变小，导致血流无法输送足够的氧气与养份到达心脏肌肉，尤其是在心脏肌肉耗氧量大的时候，如运动或情绪激动时，会造成供应不敷需求，心肌缺氧会引起胸口有压迫感或疼痛，这种症状我们称之为心绞痛，台语俗称为「狭心」。

　　典型的心绞痛有三个特色：第一、胸口不舒服的位置在前胸，感觉是压迫感而非刺痛感，通常都持续数秒钟到数分钟。第二、多由运动或情绪压力诱发。第三、休息或硝化甘油的药物可以缓解。要是发作的频率不高且症状不厉害，多半可以长期服用药物来控制病情，但最好由心脏科医师安排一些非侵入性检查来评估危险程度。要小心的是不稳定型的心绞痛，也就是由原来的症状加重，变成频率增加、程度变严重、甚至引起呕心冒冷汗、甚至休息时都会发生胸闷不适。这时候的病理变化是动脉斑块变得不稳定，可能斑块有破裂，血液流经时造成局部血块的形成，狭窄程度一下子变得比较严重。通常人体有凝血也有溶血的机制，所以有时候血块被体内溶血系统分解，血流又变得比较通畅，因而症状会自己改善。但并不是每一次运气都这麽好，血块会自己溶化掉。一旦人体保护机制失败，血块完全堵塞血管，血流将完全无法流通，在血管被堵住的後方心肌就会因而缺血、甚至坏死，我们就称之为心肌梗塞。要是受影响的范围较大，可能会引起致命性的心律不整，如：心室频脉或颤动，要是没有适时且适当地电击与急救，往往送到医院时已没有生命迹象。更令人害怕的是，有将近三成的心肌梗塞病患，在发病前并没有任何症状，因此这群病人在发病前根本不会到门诊求助。

　　动脉栓塞的主要危险因子包括年龄（男性大於45岁、女性大於55岁）、性别（男性）、家族史（爸爸在55岁前有心血管疾病、妈妈在65岁前有心血管疾病）、高血压、糖尿病、高血脂症及抽烟。次要的危险因子则包括：肥胖、不运动及精神压力。

　　因为疾病的自然史有可能会突然恶化，所以不建议等到有症状才求助医生。以「初级预防」来说，超过二十岁的成人应每五年评估心血管的危险因子：包括登录心血管家族史、抽烟喝酒情况、饮食类型、运动量、血压、身高、体重、腰围、血糖及血脂肪的数值。有危险因子的人甚至要每两年评估一次。而超过四十岁後，则需利用一些传统危险评估的工具，来估算未来十年心血管的风险，进一步决定治疗的强度及目标。一些较新的危险评估工具，如：抽血测高敏感性C反应蛋白，或做所谓多切面电脑断层冠状动脉钙化分析，以进一步帮忙分类病人的危险等级。十年心血管风险超过10%的人，若没有出血性的疾病或体质，可以考虑服用低剂量的阿斯匹灵。

　　若是已经被诊断有冠状动脉疾病，或是已发生过心肌梗塞、不稳定性心绞痛，就应展开「次级预防」。主要包括：完全戒除香烟、控制高血压、糖尿病、高血脂、饮食要采取低盐低脂且高纤维饮食、建议每天有三十分钟的快走运动、体重控制在身体质量指数介於18.5至25、腰围男性在90公分／女性在80公分、治疗指引建议的药物使用。

　　「预防胜於治疗」往往是老生常谈的口号，每次听到病人或家属说发病以前都很「健康」，连健保卡都没用过，心中都不免有些感慨。或许是医界对於预防心脏医学投入的还不够，民众卫教的管道不充足，动机也不大。希望在健康管理中心导入的个人化风险评估，再搭配非侵入性检查，包括先进的「双射源电脑断层扫瞄仪」，能带给民众更完善的预防与保护。最近亚东医院因高铁与捷运通车的交通便捷，已有民众从南部北上做健康检查，且顺利的诊断与治疗疾病。相信亚东医院