医护团队走入社区　厝边诊所撑起长照足感心

　　在高龄人口愈来愈多的社会，长者们的医疗服务也愈显重要。台湾除了长照政策外，其实政府也积极推动居家医疗，将病房从医院转换到「家」，使病人获得更适切的照顾，同时也可接轨长照服务。本期「法律网」将简介居家医疗照护整合计画，协助民众为长辈或自己做更完善的医疗规划。

　　家住旧公寓四楼的潘阿嬷（化名），因中风造成身体右半边瘫痪，又因行动不便而不慎在自家浴室跌倒，导致髋关节骨折，在医院开刀治疗後顺利出院，但未来仍需他人照护且活动受限，医疗团队因此主动进行居家访视，除了细心检查阿嬷的伤口复原情况、协助换药之外，还教导阿嬷如何正确使用助行器、如何在家复健，让阿嬷不必为了到医院换药、就诊，而辛苦爬楼梯或往返奔波。阿嬷每次看到医师亲自到家中看病，总是频频道谢：「真正足感心！」

　　上述故事是健保署推动「居家医疗照护整合计画」的真实案例，该计画由社区内医事服务机构组成照护团队，提供患者「居家医疗」、「重度居家医疗」「安宁疗护」三阶段之连续性居家医疗与全人照护，进而衔接卫福部目前大力推动的长期照顾服务2.0计画，提升照护连续性，两者能无缝接轨，长者即可在家安老。

　　三阶段的照护服务内容包括：
(一) 医师访视：
1、依照护对象医疗需求，开立居家医疗服务医嘱。
2、提供一般西医门诊诊疗服务，但不包括：手术、麻醉、血液透析、复健诊疗、慢性精神疾病居家治疗……等特定诊疗服务。
3、一般药品处方笺用药，得按病人病情需要，每次开给足够用量。
4、医师开立药品处方时，应透过VPN，以健保云端药历系统，即时查询照护对象近期之用药资讯，避免重复处方，以提升照护对象用药安全及品质。

(二)护理人员访视：提供居家护理一般照护、特殊照护、临终照护及案家自我照护指导……等。

(三)呼吸治疗人员访视：提供居家呼吸照护及案家自我照护指导。

(四)其他专业人员访视：视需要由临床心理师或社会工作人员访视。

(五)药品处方调剂服务：照护对象所需之药品，得由开立处方之特约医疗院所提供调剂与送药服务，或由家属持健保卡及处方笺至社区药局或原处方院所调剂领药。照护对象独居时，应提供适当的药事服务。

(六)个案健康管理：辅导新收个案应经照护对象、监护人或其指定代理人同意，查询其健康存摺，以协助访视医事人员掌握照护对象就医资讯，提升医疗安全与效益。

(七)24小时电话谘询服务：於照护对象发生紧急状况时，提供照护对象及其家属24小时医疗专业谘询服务，必要时应启动紧急医疗後送程序。

(八)详实记录：每次访视应详实制作病历或纪录，且须记录每次访视时间，并请照护对象或其家属签章；另应制作照护对象之居家医疗照护纪录，留存於案家，以利其他医事人员或长期照顾服务人员提供整合性之居家照护服务。

　　健保署表示，民众若有居家医疗需求，可於办理出院时，请医院协助转介後续的医疗照护，或上健保署全球资讯网（www.nhi.gov.tw/），在「一般民众」栏目下点选「网路申办及查询」，即可於「居家相关医疗服务」，查询健保居家医疗照护特约医事机构之联络电话。病人如有长期照护需求，也可在卫生福利部官网（www.mohw.gov.tw/）点选「长照政策专区」，在「长照资源服务地理地图」进行查询。（资料来源：卫福部、健保署）＃