醫護團隊走入社區　厝邊診所撐起長照足感心

　　在高齡人口愈來愈多的社會，長者們的醫療服務也愈顯重要。臺灣除了長照政策外，其實政府也積極推動居家醫療，將病房從醫院轉換到「家」，使病人獲得更適切的照顧，同時也可接軌長照服務。本期「法律網」將簡介居家醫療照護整合計畫，協助民眾為長輩或自己做更完善的醫療規劃。

　　家住舊公寓四樓的潘阿嬤（化名），因中風造成身體右半邊癱瘓，又因行動不便而不慎在自家浴室跌倒，導致髖關節骨折，在醫院開刀治療後順利出院，但未來仍需他人照護且活動受限，醫療團隊因此主動進行居家訪視，除了細心檢查阿嬤的傷口復原情況、協助換藥之外，還教導阿嬤如何正確使用助行器、如何在家復健，讓阿嬤不必為了到醫院換藥、就診，而辛苦爬樓梯或往返奔波。阿嬤每次看到醫師親自到家中看病，總是頻頻道謝：「真正足感心！」

　　上述故事是健保署推動「居家醫療照護整合計畫」的真實案例，該計畫由社區內醫事服務機構組成照護團隊，提供患者「居家醫療」、「重度居家醫療」「安寧療護」三階段之連續性居家醫療與全人照護，進而銜接衛福部目前大力推動的長期照顧服務2.0計畫，提升照護連續性，兩者能無縫接軌，長者即可在家安老。

　　三階段的照護服務內容包括：
(一) 醫師訪視：
1、依照護對象醫療需求，開立居家醫療服務醫囑。
2、提供一般西醫門診診療服務，但不包括：手術、麻醉、血液透析、復健診療、慢性精神疾病居家治療……等特定診療服務。
3、一般藥品處方箋用藥，得按病人病情需要，每次開給足夠用量。
4、醫師開立藥品處方時，應透過VPN，以健保雲端藥歷系統，即時查詢照護對象近期之用藥資訊，避免重複處方，以提升照護對象用藥安全及品質。

(二)護理人員訪視：提供居家護理一般照護、特殊照護、臨終照護及案家自我照護指導……等。

(三)呼吸治療人員訪視：提供居家呼吸照護及案家自我照護指導。

(四)其他專業人員訪視：視需要由臨床心理師或社會工作人員訪視。

(五)藥品處方調劑服務：照護對象所需之藥品，得由開立處方之特約醫療院所提供調劑與送藥服務，或由家屬持健保卡及處方箋至社區藥局或原處方院所調劑領藥。照護對象獨居時，應提供適當的藥事服務。

(六)個案健康管理：輔導新收個案應經照護對象、監護人或其指定代理人同意，查詢其健康存摺，以協助訪視醫事人員掌握照護對象就醫資訊，提升醫療安全與效益。

(七)24小時電話諮詢服務：於照護對象發生緊急狀況時，提供照護對象及其家屬24小時醫療專業諮詢服務，必要時應啟動緊急醫療後送程序。

(八)詳實記錄：每次訪視應詳實製作病歷或紀錄，且須記錄每次訪視時間，並請照護對象或其家屬簽章；另應製作照護對象之居家醫療照護紀錄，留存於案家，以利其他醫事人員或長期照顧服務人員提供整合性之居家照護服務。

　　健保署表示，民眾若有居家醫療需求，可於辦理出院時，請醫院協助轉介後續的醫療照護，或上健保署全球資訊網（www.nhi.gov.tw/），在「一般民眾」欄目下點選「網路申辦及查詢」，即可於「居家相關醫療服務」，查詢健保居家醫療照護特約醫事機構之聯絡電話。病人如有長期照護需求，也可在衛生福利部官網（www.mohw.gov.tw/）點選「長照政策專區」，在「長照資源服務地理地圖」進行查詢。（資料來源：衛福部、健保署）＃